Compreender o Cancro da Mama

Tratamento

Muitas mulheres com cancro da mama querem saber toda a informação possível sobre a sua doença e métodos de tratamento. Querem participar nas decisões relativas ao seu estado de saúde e cuidados médicos de que necessitam. Saber mais acerca da doença ajuda a colaborar e a reagir positivamente.

O choque e o stress que se seguem a um diagnóstico de cancro da mama podem tornar difícil pensar em todas as perguntas e dúvidas que quer esclarecer com o médico. Muitas vezes é útil elaborar, antes da consulta, uma lista das perguntas a colocar ao médico.

O médico pode aconselhar a consulta com um médico especialista que trate cancro da mama: cirurgião, oncologista, ginecologista, radioterapeuta e cirurgião plástico. Pode ter um médico especialista para cada tipo de tratamento.

O tratamento começa, geralmente, poucas semanas após o diagnóstico de cancro da mama. Regra geral, tem tempo para falar com o médico sobre as opções de tratamento e, se considerar necessário, ouvir uma segunda opinião, para saber mais acerca do seu cancro da mama, antes de tomar qualquer decisão sobre o tratamento.

Tipos de Tratamento

As mulheres com cancro da mama têm várias opções de tratamento. Estes tratamentos incluem cirurgia, quimioterapia, radioterapia, terapêutica hormonal e terapêuticas dirigidas.

Muitas mulheres recebem mais do que um tipo de tratamento. Adicionalmente, em qualquer estadio da doença podem ser administrados medicamentos para controlar a dor e outros sintomas do cancro, bem como para aliviar os possíveis efeitos secundários do tratamento. Estes tratamentos são designados como tratamentos de suporte, para controlo dos sintomas, ou cuidados paliativos.

O tratamento para o cancro pode ser local ou sistémico:

Tratamento local: a cirurgia e a radioterapia são tratamentos locais: removem ou "destroem" as células do cancro na mama. Se o cancro da mama tiver metastatizado para outras partes do corpo, a terapêutica local pode ser usada apenas para controlar a doença, nessa área específica, mas em mais nenhum local.

Tratamento sistémico: quimioterapia, terapêutica hormonal e terapêuticas dirigidas, também chamadas terapêuticas alvo (nos quais se incluem os anticorpos monoclonais, ou terapêuticas com pequenas moléculas); estes tratamentos "entram" na corrente sanguínea e "destroem" ou controlam o cancro, em todo o corpo.

Algumas mulheres com cancro da mama podem, ainda, receber terapêutica sistémica para diminuir o tamanho do tumor, antes da cirurgia ou da radioterapia, para que a intervenção seja menos extensa - tratamento neo-adjuvante. Outras, recebem terapêutica sistémica após a cirurgia e/ou radioterapia, para prevenir que alguma célula cancerígena tenha permanecido e seja responsável pelo retorno do cancro. Os tratamentos sistémicos também são usados no cancro metastatizado.

A maioria das mulheres quer saber de que forma o tratamento poderá alterar as suas actividades diárias normais, e como vai ficar a sua aparência, durante e após o tratamento. O médico é a pessoa indicada para lhe dar toda a informação relacionada com a escolha dos tratamentos, possíveis efeitos secundários e resultados esperados com o tratamento. Cada mulher deverá desenvolver, com o seu médico, um plano de tratamento que seja compatível, dentro do possível, com as suas necessidades, valores pessoais e estilo de vida.

Antes de iniciar o tratamento, pode querer colocar algumas questões ao médico:

- Quais as opções possíveis de tratamento? O que recomenda para o meu caso específico? Porquê?
- Quais os benefícios esperados com cada tipo de tratamento?
- Quais os riscos e possíveis efeitos secundários de cada tratamento?
- Em que medida irá o tratamento afectar as minhas actividades normais?
- No meu caso específico, seria adequada a participação num ensaio clínico?

Se não colocar todas as questões de uma vez, não fique preocupada; terá outras ocasiões para o fazer, e para pedir ao médico que lhe explique qualquer tema que não esteja claro e pedir mais informações.

Cirurgia

No cancro da mama, a cirurgia é o tratamento mais comum. Existem vários tipos de cirurgia; o médico explicar-lhe-á cada tipo de cirurgia, analisando benefícios e riscos, e descreverá o impacto físico de cada abordagem, na mulher.

Cirurgia conservadora: nesta cirurgia, é removido o cancro, e não a mama toda; pode ser uma tumorectomia, uma mastectomia segmentar ou uma mastectomia parcial. Muitas vezes o cirurgião remove, também, os gânglios linfáticos axilares, para ver se as células cancerígenas entraram já no sistema linfático. O procedimento para remover estes gânglios chama-se dissecção ou esvaziamento dos gânglios linfáticos axilares.
Depois de uma cirurgia conservadora, a maioria das mulheres faz radioterapia, na mama operada, para destruir qualquer célula cancerígena que possa, ainda, ter ficado, depois da cirurgia.

Mastectomia: nesta cirurgia, é removida toda a mama. Na maioria dos casos, o cirurgião remove, também, os gânglios linfáticos axilares. Depois da cirurgia, pode fazer radioterapia.

Para o cancro da mama em estadio I e II (localizado ou localmente avançado), verificou-se que a taxa de sobrevivência é igual, para a cirurgia conservadora (com radioterapia) e mastectomia.

Existe um novo método para detecção de células cancerígenas nos gânglios linfáticos, chamado biópsia do gânglio sentinela: nesta operação, um cirurgião especialmente treinado remove apenas alguns gânglios linfáticos, em vez de remover um número muito superior de gânglios axilares, diminuindo a possibilidade de desenvolver edema linfático; o gânglio sentinela é o primeiro gânglio para onde as células cancerígenas provavelmente metastizaram sendo, por isso, chamado de gânglio "sentinela".

Na cirurgia conservadora (mantém a mama), o cirurgião remove o tumor e algum tecido em volta; por vezes, uma biópsia excisional, onde há remoção de todo o tumor, serve como tumorectomia. Ocasionalmente pode, ainda, ser removido algum revestimento dos músculos peitorais, subjacentes ao tumor. Regra geral são removidos alguns gânglios linfáticos axilares.

Na mastectomia radical modificada, o cirurgião remove toda a mama, a maioria ou mesmo todos os gânglios linfáticos axilares e, frequentemente, o revestimento sobre os músculos torácicos.

Antes da cirurgia, poderá querer colocar algumas questões ao seu médico:

  • Que tipo de cirurgia poderá ser considerada, no meu caso específico? A cirurgia conservadora, que mantém a mama, é uma opção para mim?

  • Quais são os riscos da cirurgia?

  • Os meus gânglios linfáticos serão removidos? Quantos? Porquê? Quais as possíveis consequências da remoção dos gânglios?

  • Como me irei sentir depois da operação? Quanto tempo vou ficar hospitalizada?

  • Vou precisar de ter cuidados especiais? Como deverei tratar a minha incisão, ou cicatriz, quando for para casa?

  • Onde serão as cicatrizes? Como será o seu aspecto?

  • Se eu decidir fazer uma cirurgia plástica, para reconstrução da minha mama, como e quando poderei fazê-lo? Pode sugerir-me um cirurgião?

  • Terei que fazer exercícios especiais, para ajudar a recuperar os movimentos e ganhar força, no braço e ombro?
  • Deverei consultar um fisioterapeuta ou uma enfermeira para me ensinarem a fazer os exercícios?

  • Quando poderei voltar à minha actividade normal? Que tipo de actividades deverei evitar?

  • Haverá alguém com quem eu possa falar, que tenha feito a mesma cirurgia que eu vou fazer?

Pode querer fazer uma reconstrução da mama, ou seja, uma cirurgia plástica para "refazer" a forma da mama: esta poderá ser feita em simultâneo com a mastectomia, ou mais tarde. Se considerar fazer a reconstrução da mama, pode querer falar com um cirurgião plástico, antes de fazer a mastectomia.

1.8.1.2 – Radioterapia

A radioterapia, ou terapêutica por radiações, consiste na utilização de raios altamente energéticos para matar as células cancerígenas. Faz-se, geralmente, depois de uma cirurgia conservadora da mama. Por vezes, dependendo da dimensão do tumor e de outros factores, a radioterapia pode também ser usada depois da mastectomia. A radiação destrói as células do cancro da mama que possam ainda ter ficado, depois da cirurgia.

Algumas mulheres fazem radioterapia antes da cirurgia, para destruir células cancerígenas e diminuir o tamanho do tumor, ou seja, em contexto "neo-adjuvante"; esta situação é mais utilizada quando o tumor é grande ou a sua remoção por cirurgia não é fácil. Nestes casos, podem fazer apenas radioterapia (monoterapia), ou podem fazer radioterapia com quimioterapia ou terapêutica hormonal.

Para tratar o cancro da mama, os médicos usam dois tipos de radioterapia:

Radiação externa: a radiação provém de uma máquina. Para a radioterapia externa, a mulher com cancro da mama vai para um hospital ou clínica. Geralmente, os tratamentos são realizados durante 5 dias por semana, durante várias semanas.

Radiação interna (radiação por implante ou braquiterapia): a radiação provém de material radioactivo contido em finos tubos de plástico, colocados directamente na mama. Para fazer radiação por implante, a doente fica no hospital. Os implantes permanecem no local, ou seja, na mama, durante vários dias; são retirados antes de ir para casa.

Algumas mulheres com cancro da mama fazem os dois tipos de radioterapia.

Antes da radioterapia, pode querer colocar algumas questões ao médico:

  • Porque é que preciso de fazer este tratamento?

  • Quais são os benefícios, riscos e efeitos secundários deste tratamento? Irá afectar a minha pele?

  • Poderá haver efeitos a longo prazo?

  • Quando será iniciado o tratamento? Como iremos saber se o tratamento está a ser eficaz? Quando termina o tratamento?

  • Como irei sentir-me durante o tratamento? Vou conseguir deslocar-me pelos meus próprios meios para o tratamento?

  • Que cuidados deverei ter antes, durante e após a radioterapia?

  • Posso continuar com as minhas actividades normais?

  • Como será o aspecto da minha mama depois da radioterapia?

  • Qual é a possibilidade de voltar a ter cancro na mesma mama?

  • Com que frequência terei que fazer exames?


1.8.1.3 – Quimioterapia


A quimioterapia consiste na utilização de fármacos para matar as células cancerígenas. A quimioterapia para o cancro da mama é constituída, geralmente, por uma associação de fármacos. Os fármacos podem ser administrados oralmente, sob a forma de comprimidos, ou através de uma injecção intravenosa (i.v.), na veia. Em qualquer das situações, os fármacos entram na corrente sanguínea e circulam por todo o organismo - terapêutica sistémica.

A maioria das pessoas com cancro da mama fazem quimioterapia em regime de ambulatório (no hospital, no consultório do médico ou em casa), ou seja, não ficam internadas no hospital. No entanto, algumas podem precisar de ficar no hospital, enquanto fazem a quimioterapia.

1.8.1.4 – Terapêutica Hormonal

A terapêutica hormonal impede que as células cancerígenas "tenham acesso" às hormonas naturais do nosso organismo - estrogénios e progesterona - que necessitam para se desenvolverem. Se os testes laboratoriais demonstrarem que o cancro da mama tem receptores hormonais, ou seja, que é "positivo para os receptores hormonais", pode fazer terapêutica hormonal. Tal como a quimioterapia, a terapêutica hormonal pode afectar as células de todo o organismo, pois tem actividade sistémica.

Na terapêutica hormonal são utilizados medicamentos que bloqueiam os receptores hormonais. Para além destes medicamentos, se ainda não estiver na menopausa, poderá fazer uma cirurgia para remoção dos ovários; os ovários são a principal fonte de produção de estrogénios do organismo (depois da menopausa, esta produção declina naturalmente, não sendo necessária a cirurgia)

1.8.1.5 – Terapêuticas Dirigidas

As terapêuticas dirigidas incluem os anticorpos monoclonais e terapêuticas com pequenas moléculas (como os inibidores da tirosina cinase). Estes medicamentos identificam alvos nas células cancerígenas ou substâncias normais que ajudam o crescimento das mesmas. Assim, atacam especificamente esses alvos, bloqueando o crescimento das células malignas e travando assim a sua disseminação, sem prejudicar as células normais, daí serem chamadas de terapêuticas dirigidas ou terapêuticas alvo.

As células cancerígenas necessitam de um fornecimento constante de sangue, para receberem oxigénio e nutrientes que garantam a sua sobrevivência. Para tal, ocorre a formação de vasos sanguíneos, um processo chamado de angiogénese. Há terapêuticas biológicas, como os anticorpos anti angiogénicos, que podem bloquear a formação destes vasos sanguíneos que alimentam o tumor.

Existe um sub-tipo específico de cancro da mama (consultar a área "Diagnóstico", secção "Exames adicionais"), denominado cancro da mama HER2 positivo (HER2+), correspondente a um aumento ou sobre-expressão do receptor HER2 existente na membrana das células tumorais. As mulheres com cancro da mama HER2+ podem ser tratadas com um anticorpo monoclonal específico para as células cancerígenas HER2+; ao bloquear os receptores HER2, este tratamento pode tornar mais lento, ou mesmo parar, o crescimento das células cancerígenas. Outro tipo de tratamento para o cancro da mama HER2 positivo inclui os inibidores da tirosina cinase, que podem também abrandar ou impedir o crescimento das células cancerígenas.

1.8.2 – Escolha do Tratamento

Na maioria dos casos, o factor mais importante, na escolha do tratamento, é o estadio da doença. Existem, no entanto, outros factores a considerar:

  • Dimensão do tumor, relativamente à dimensão da sua mama

  • Resultado dos testes laboratoriais (ex.: receptores hormonais, receptores HER2)

  • Situação relativa à menopausa

  • Estado geral de saúde da pessoa
Antes de começar o tratamento, pode querer ouvir uma segunda opinião, acerca do diagnóstico e das opções de tratamento. Poderá precisar de algum tempo e esforço adicional, para juntar os registos médicos (filmes das mamografias, lâminas da biópsia, relatório patológico e plano de tratamentos proposto) e marcar uma consulta com outro médico. Em geral, mesmo que demore algumas semanas até ouvir uma segunda opinião, o tratamento não se torna menos eficaz.

Antes de iniciar qualquer terapêutica sistémica, como a quimioterapia, hormonoterapia ou terapêuticas dirigidas, pode querer colocar algumas questões ao médico:

  • Porque é que preciso de fazer este tratamento?

  • Que tratamentos / medicamentos vou tomar? Qual o seu efeito?

  • Se preciso de tratamento hormonal, será melhor tomar medicamentos ou fazer uma cirurgia (para remoção dos ovários)?

  • Quando irei iniciar o tratamento? Quando termina?

  • Quais os benefícios esperados do tratamento? Como vamos saber se o tratamento está a ser eficaz?

  • Quais os riscos e possíveis efeitos secundários deste tratamento? O que posso fazer relativamente a essa questão? Quais os efeitos secundários que deverei partilhar consigo? Deverei fazer um registo detalhado dos efeitos que sentir? Poderá haver efeitos secundários a longo prazo?

  • Onde irei fazer o tratamento? Serei capaz de voltar para casa pelos meus próprios meios? Vou precisar de ficar no hospital?

  • Como é que o tratamento vai afectar as minhas actividades normais?

  • Acha que seria adequado participar num ensaio clínico?

  • Que cuidados terei que ter, depois dos tratamentos?

1.8.3 – Efeitos Secundários

Tendo em consideração que, provavelmente, o tratamento do cancro danifica células e tecidos saudáveis surgem, assim, os efeitos secundários. Alguns efeitos secundários específicos dependem, principalmente, do tipo de tratamento e sua extensão (se são tratamentos locais ou sistémicos). Os efeitos secundários podem não ser os mesmos em todas as pessoas, mesmo que estejam a fazer o mesmo tratamento. Por outro lado, os efeitos secundários sentidos numa sessão de tratamento podem mudar na sessão seguinte. O médico irá explicar os possíveis efeitos secundários do tratamento, e qual a melhor forma de os controlar.

1.8.3.1 – Cirurgia

A cirurgia causa dor, a curto prazo, e "sensibilidade" aumentada, na zona da operação. Antes da cirurgia, deve falar com o médico acerca do controlo da dor. Qualquer tipo de cirurgia tem, também, algum risco de infecção, perda de sangue ou outros problemas. Se desenvolver qualquer tipo de problema, deve informar de imediato o médico.

A remoção de uma mama, ou de ambas, pode fazer com que se sinta desequilibrada, especialmente se a mama era grande; este desequilíbrio pode causar desconforto, no pescoço e nas costas. Pode, ainda, sentir a pele "repuxada", na zona onde foi removida a mama. Os músculos do braço e ombro podem sentir-se tensos e fracos, embora estes problemas sejam, geralmente, temporários. O médico, enfermeiro ou fisioterapeuta podem recomendar alguns exercícios para que sejam readquiridos os movimentos e força, no braço e ombro do lado onde foi retirada a mama.

Tendo em conta que durante a cirurgia, os nervos podem ser cortados ou feridos, pode sentir alguma dormência e comichão no peito, axila, ombro e braço. Esta sensação desaparece, geralmente, ao fim de algumas semanas ou meses, embora em alguns casos a dormência possa nunca desaparecer.

1.8.3.2 – Edema Linfático

A remoção dos gânglios linfáticos axilares torna mais lento o fluxo do fluido linfático, ou linfa. Este líquido pode, então, acumular-se no braço e na mão, provocando inchaço, ou edema linfático, no lado onde foram retirados os gânglios axilares. Este problema pode surgir logo após a cirurgia ou meses, e até anos, mais tarde. É preciso ser prudente e proteger o braço, e mão, do lado tratado, para o resto da vida. Como cuidados essenciais, deverá:

  • Evitar vestir roupa justa

  • Evitar utilizar jóias no braço afectado

  • Andar com a carteira ou qualquer bagagem na outra mão

  • Evitar qualquer tipo de ferida ou corte na axila, no braço ou na mão

  • Fazer análises clínicas, levar injecções e medir a tensão arterial no braço não afectado

  • Usar luvas para proteger as mãos, sempre que jardinar e quando usar detergentes mais agressivos

  • Evitar quaisquer queimaduras, mesmo as provocadas pelo sol, no braço e mão afectados
Deve perguntar ao médico o que fazer no caso de se cortar, se for picada por um insecto, se sofrer uma queimadura solar ou qualquer outra ferida, no braço e mão afectados. Deverá, ainda, contactar o médico se ferir essa mão ou braço, se houver inchaço ou se ficarem vermelhos, e/ou com uma sensação de calor local.

Em caso de edema linfático, o médico pode sugerir exercícios específicos ou outra forma de lidar com o problema. Por exemplo, algumas pessoas com edema linfático, usam uma manga elástica, para melhorar a circulação linfática. O médico pode, ainda, sugerir outras abordagens, com recurso a medicação, drenagem linfática manual (massagem), ou utilização de uma máquina que massaja suavemente o braço. Poderá ser vista por um fisioterapeuta, ou outro médico especialista.

1.8.3.3 – Radioterapia

Durante a radioterapia, pode sentir-se cansada, especialmente com o avançar do tratamento. Esta sensação pode, ainda, continuar durante algum tempo após o tratamento ter terminado. O descanso é importante, mas, geralmente, o médico aconselha as pessoas a manterem-se activas, dentro do possível.

Também é comum que a pele, na zona tratada, se torne vermelha, seca, sensível e que sinta alguma comichão. Estes problemas desaparecerão com o tempo. No fim do tratamento, a pele pode apresentar um aspecto húmido. É importante expor essa zona ao ar, tanto quanto possível, para ajudar a pele a sarar.

Atenção à roupa interior: os soutiens , e outro tipo de roupa, podem roçar na pele e causar irritação; neste período, deverá usar roupa folgada de algodão. Também é importante a utilização de produtos suaves na pele; como tal, deve perguntar ao médico quais os produtos mais adequados, antes de usar quaisquer desodorizantes, loções ou cremes, na área tratada.

Os efeitos da radioterapia, na pele, são temporários, e a zona irá sarar, gradualmente, assim que termine o tratamento. Pode, no entanto, haver uma alteração duradoura na cor da pele.

1.8.3.4 – Quimioterapia

Tal como a radiação, a quimioterapia afecta tanto as células normais como as cancerígenas. Os efeitos secundários da quimioterapia dependem, principalmente, dos fármacos e doses utilizadas. Em geral, os fármacos anti-cancerígenos afectam, essencialmente, células que se dividem rapidamente, como sejam:

Células do sangue: estas células ajudam a "combater" as infecções, ajudam o sangue a coagular, e transportam oxigénio a todas as partes do organismo. Quando as células do sangue são afectadas, havendo diminuição do seu número total em circulação, poderá ter maior probabilidade de sofrer infecções, de fazer "nódoas-negras" (hematomas) ou sangrar facilmente, podendo, ainda, sentir-se mais fraca e cansada.

Células dos cabelos/pêlos: a quimioterapia pode provocar a queda do cabelo e pêlos do corpo; no entanto, este efeito é reversível e o cabelo volta a crescer, embora o cabelo novo possa apresentar cor e "textura" diferentes.
Células do aparelho digestivo: a quimioterapia pode causar falta de apetite, náuseas e vómitos, diarreia e feridas na boca e/ou lábios; muitos destes efeitos secundários podem ser controlados com a administração de medicamentos específicos.

Alguns fármacos anti-cancerígenos podem, ainda, afectar os ovários; se deixar de haver produção de hormonas pelos ovários, poderá apresentar sintomas de menopausa, tal como afrontamentos e secura vaginal. Os períodos menstruais podem tornar-se irregulares ou mesmo parar podendo, ainda, ficar infértil, ou seja, incapaz de engravidar. Se tiver idade igual ou superior a 35 anos, é provável que a infertilidade seja permanente; por outro lado, se permanecer fértil durante a quimioterapia, a gravidez é possível. Como não são conhecidos os efeitos secundários da quimioterapia no feto, antes de iniciar o tratamento deverá sempre falar com o médico, relativamente à utilização de métodos contraceptivos eficazes.

Os efeitos secundários de longa duração, ou seja, sentidos a longo prazo, são raros; ainda assim, verificaram-se casos em que o coração se torna mais fraco. Em pessoas que receberam quimioterapia existe, também, a possibilidade de surgirem cancros secundários, como a leucemia, ou seja, um cancro nas células do sangue.

1.8.3.4 – Terapêutica Hormonal

Os efeitos secundários da terapêutica hormonal dependem, principalmente, do próprio fármaco ou do tipo de tratamento. Nem todas as mulheres que fazem hormonoterapia apresentam efeitos secundários; em geral, estes efeitos são semelhantes a alguns sintomas da menopausa: afrontamentos e possível corrimento vaginal. Algumas mulheres apresentam períodos menstruais irregulares, dores de cabeça, fadiga, náuseas e/ou vómitos, secura vaginal ou comichão, irritação da pele em volta da vagina e erupção cutânea.

Se ainda for menstruada, durante o tratamento poderá ficar grávida, o que pode ser nocivo para o feto. Antes de iniciar o tratamento, deverá falar com o médico, relativamente à utilização de métodos anti-concepcionais eficazes.

É raro surgirem efeitos secundários graves. No entanto, pode provocar coágulos (ou trombos) de sangue nas veias, essencialmente nas pernas e nos pulmões. Num pequeno número de mulheres, alguns tratamentos com hormonoterapia podem aumentar ligeiramente o risco de enfarte do miocárdio. Podem, ainda, aumentar o risco de vir a ter cancro no endométrio, ou seja, no revestimento da parede muscular do útero. Qualquer perda anormal de sangue vaginal deverá ser sempre comunicada ao médico; poderá ser necessário fazer um exame pélvico, ou mesmo uma biópsia, no revestimento do útero, bem como outros exames.

Se a terapêutica hormonal consistir em cirurgia, para remoção dos ovários, poderá entrar de imediato na menopausa. Neste caso, é provável que os efeitos secundários sejam mais graves, ou mais acentuados, comparativamente à menopausa natural. O médico pode sugerir um método eficaz de lidar com estes efeitos secundários.

1.8.3.5 – Imunoterapia

No tratamento do cancro da mama HER2 positivo (20-30% de todos os casos de cancro da mama), existe um tratamento específico com um anticorpo monoclonal. Os efeitos secundários mais frequentes, durante o primeiro tratamento, são febre e arrepios. Outros efeitos possíveis são dor, fraqueza, náusea, vómitos, diarreia, dor de cabeça, dificuldade respiratória e erupções cutâneas. Regra geral, estes efeitos secundários tornam-se menos graves, depois do primeiro tratamento. Podem, ainda, surgir problemas cardíacos que, em alguns casos, podem levar a insuficiência cardíaca. Também os pulmões podem ser afectados, provocando problemas respiratórios que podem necessitar de cuidados médicos imediatos. Antes de iniciar o tratamento, o médico deverá verificar se apresenta problemas cardíacos ou pulmonares. Durante o tratamento, o médico deverá estar atento a sinais ou sintomas de problemas cardíacos ou respiratórios.

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